От этого зависит ваша жизнь

Издательство «Манн, Иванов и Фербер» представляет книгу эксперта в области принятия медицинских решений Талии Мирон-Шац «От этого зависит ваша жизнь. Как правильно общаться с врачами и принимать верные решения о здоровье» (перевод Анастасии Андриановой).

В последние годы мы получили беспрецедентный контроль над собственным здоровьем. Пациент теперь не пассивный участник событий, он может сам делать выбор, как и чем лечиться и лечиться ли вообще. Однако это бывает очень трудно из-за множества психологических ловушек и искажений: в свободном доступе много информации, и мы часто не знаем, кому верить, или доверяем не тем источникам. В результате мы проходим ненужные процедуры, чрезмерно увлекаемся лекарствами или поддаемся на псевдонаучные методы лечения. В этой книге Талия Мирон-Шац исследует, чем мы руководствуемся, когда делаем выбор в разных сферах — от питания до лекарств, от беременности до решения лечь на операцию. Она показывает, как медицинская система может настроить нас на успех или неудачу и как оптимизировать модель взаимодействия «врач — пациент».

Предлагаем прочитать отрывок из главы, где рассказывается о концепции совместного принятия решений (SDM) врачом и пациентом.

 

В противовес SDM в основном ставят патернализм, где врач принимает решение на основе медицинских знаний и с намерением улучшить состояние здоровья пациента, но не учитывает его предпочтения. Это логично в экстренных случаях, но не при обычном обследовании.

В 1992 году врачи Иезекииль Эмануэль и Линда Эмануэль перечислили несколько моделей медицинской помощи: патерналистскую и другие, которые в той или иной степени следовали принципам SDM. Различия между моделями, которые были перечислены, могут объяснить, почему внедрение концепции SDM так сильно различается. Однако термин «совместное принятие решений» прижился и теперь стал названием целого движения.

Название статьи 1997 года говорит само за себя: Shared Decision-Making in the Medical Encounter: What Does It Mean? (Or It Takes at Least Two to Tango) (англ. «Совместное принятие решений в медицинской сфере: что это значит? (Или для танго нужны двое.)» Пациента приглашают на консультацию на равных — он получает понятную информацию от врача, а также предоставляет сведения: учитываются предпочтения и пожелания пациента. После этого врач и пациент достигают согласия относительно предпочтительного курса лечения.

В 1998 году врачи, ученые и политики, занимающиеся концепцией SDM, собрались в Австрии, в городе Зальцбурге. Их пригласила некоммерческая организация Salzburg Global Seminar, призванная бросить вызов нынешним и будущим лидерам с целью создания лучшего мира. Фраза, звучавшая на собрании и ставшая лозунгом: «Не решать ничего обо мне без меня». «Я» в данном случае — это пациент, которому предлагают занять активную позицию. Кстати, этот лозунг также используют активисты движения за права инвалидов.

«Не решать ничего обо мне без меня» — это достаточно простой для запоминания лозунг. Дети будут использовать его, когда вы меньше всего этого хотите. Взрослые будут произносить его с болью, отстаивая свои права, когда высказаться более развернуто невозможно. Сун напомнила отцу об этой фразе, когда он не мог решиться на операцию по удалению рака предстательной железы, которую предложил его врач.

Концепция SDM получила поддержку, и в 2001 году было основано Международное общество совместного принятия решений — междисциплинарная группа исследователей, врачей, психологов и педагогов. Также были приглашены руководители организаций и политики: превращение концепции SDM в стандартную практику требовало ресурсов, переподготовки медицинских работников, а также рвения со стороны руководства медицинских учреждений. Концепция SDM значительно выросла с момента образования общества.

В декабре 2010 года лидеры мнений из 18 стран встретились в отеле Schloss Leopoldskron на очередном семинаре от организации Salzburg Global Seminar. На этом семинаре было представлено заявление о том, как добиться диалога между врачом и пациентом. В заявлении содержится призыв к врачам «признать, что у них есть этический долг делиться важными решениями с пациентами», «стимулировать двусторонний поток информации», «предоставлять информацию о вариантах выбора» и «адаптировать информацию к индивидуальным потребностям пациентов».

В заявлении пациентам предлагалось выражать свои опасения, искать информацию и «признавать, что они имеют право быть равными участниками лечения». Он также призвал врачей, исследователей, редакторов и журналистов предоставлять точную, понятную информацию, имеющую доказательную базу. Наконец, в заявлении также призывают политиков продвигать концепцию SDM и включать ее в законы об информированном согласии.

Зальцбургское заявление было хорошо подготовлено для того, чтобы проложить путь к укреплению всемирного консенсуса в отношении концепции SDM. Семинар закончился накануне Рождества, концепцию SDM преподнесли миру в качестве подарка.

В 2019 году я позвонила Джону Лотерингтону, руководителю программы организации Salzburg Global Seminar, который сказал: «Необходимость в этом заявлении была вызвана тем, что прогресс в направлении концепции SDM за предыдущие 30 лет был очень незначительным».

В настоящее время концепция SDM насчитывает более полумиллиона упоминаний в Google Scholar. Такой прогресс больше нельзя назвать «незначительным». Теперь все пациенты участвовали в диалоге со своими врачами, чтобы иметь достаточное представление о своем состоянии и возможностях, чтобы они могли сделать выбор в соответствии со своими ценностями и предпочтениями.

Однако это необязательно было так.

Глин Элвин — врач, который внес очень большой вклад в процесс внедрения концепции SDM в медицину. Он руководит программой вовлечения пациентов Дартмутского колледжа. Впервые мы встретились в Дартмуте в 2007 году: он преподавал в летней школе SDM. Я принимала в ней участие, как и другие мои коллеги, например Дэн Ариели и Янив Ханох.

Элвин был одним из ведущих специалистов, занимавшихся подготовкой Зальцбургского заявления. Именно поэтому я была удивлена, когда он сказал мне: «Идея заключалась в том, чтобы организации приняли это заявление в качестве руководства. Некоторые так и сделали, но я не думаю, что такая практика получила широкое распространение». Я спросила у него, могу ли процитировать его. Я опасалась, что его коллеги могут расценить его ответ как принижение Зальцбургского достижения. Глин ответил: «Конечно... Наша работа словно путешествие Сизифа».

Дэйв де Бронкарт, соучредитель Общества совместной медицины, выразил недоумение по поводу того, почему я вообще решила спросить об этом заявлении: «Что делает такие заявления интересными, когда они (кажется) не имеют никакого значения в долгосрочной перспективе?»

Как бы я ни ценила обоснование этого заявления и концепции SDM, меня больше заботили ее долгосрочные перспективы. Моим следующим шагом было изучить ее реализацию.

Информация, которую мне удалось собрать

В попытках узнать, какие изменения внесла концепция SDM в мир, я искала последние данные о применении ее на практике. Я просмотрела систематические обзоры — подборки результатов десятков, сотен, иногда тысяч научных работ. Я изучила так много исследований, что моя голова шла кругом. Во-первых, я рассмотрела степень внедрения концепции SDM. Исследование почти трехсот работ, охватывающих последнее десятилетие, показало, что пациенты и поставщики медицинских услуг в США положительно относятся к концепции SDM, но «фактическая реализация SDM отстает».

Неприятно.

Авторы обзора предложили нисходящее решение: политика, поощряющая концепцию SDM, может привести к пересмотру руководящих принципов и повлиять на распределение ресурсов, таких как время врачей или использование вспомогательных средств для принятия решений.

Это легче сказать, чем сделать. Тех самых пятнадцати минут приема недостаточно для общения с врачом. Этого мало, чтобы стать информированным участником лечения или чтобы врачи могли узнать о наших предпочтениях. В отделении неотложной помощи врачи тратят 44 % времени на ввод данных и только 28 % — на общение со своими пациентами. В практике амбулаторной медицинской помощи — семейной медицине, терапии, кардиологии и ортопедии — врачи тратят 37 % своего времени на электронную медицинскую документацию.

Врачи осматривают пациентов, ставят им диагноз, узнают информацию из электронной медицинской карты и вводят данные. За десятичасовую смену в отделении неотложной помощи местной больницы один врач делает около четырех тысяч кликов. Как же в таких условиях врачи могут вести с пациентами тот самый открытый диалог, к которому призывало Зальцбургское заявление?

Реальность наводит тоску. Вспомните исследование Виктора Монтори: он обнаружил, что, когда врачи выявляли опасения своих пациентов, они не давали им высказаться, перебивали уже через 11 секунд. Записи разговоров врачей и пациентов, которые проанализировал Монтори, взяты из исследований, которые были разработаны для изучения эффекта совместного принятия решений. Врачи с одинаковой вероятностью слушали или не слушали жалобы пациента и перебивали его, независимо от того, использовали ли они вспомогательные средства для принятия решений — инструменты для поддержки обсуждений.

Вспомогательные средства для принятия решений могут облегчить концепцию SDM, особенно если учитывать ограниченность врачей во времени. Вспомогательные средства — это инструменты, которые информируют пациентов о вариантах и помогают им формировать свои предпочтения, определяя, что наиболее важно для них, и пытаясь представить физические, социальные и (или) психологические последствия жизни с каждым вариантом. Глин Элвин, Майкл Бэрри и их коллеги предостерегли от некачественных средств принятия решений, которые могут привести к сомнительным результатам. Они призвали к созданию национального процесса сертификации помощи пациентам в принятии решений. Постоянным препятствием для сертификации является «отсутствие устойчивой финансовой модели для поддержки работы». Деньги, а не этический долг заставляют мир сдвинуться с места.

Раса и культура также могут быть препятствиями для реализации концепции SDM. Латиноамериканские и афроамериканские пациенты иногда чувствовали, что им не хватает знаний для участия в принятии решений. Иногда они опасались, что врачи отреагируют негативно, если они будут вести себя более активно во время консультации. С этим необходимо бороться на институциональном уровне. Мы все еще этого ждем.

А пока я изучила, как концепция SDM улучшает показатели. Чем больших результатов достигнет концепция SDM, тем больше вероятность того, что руководители медицинских организаций, которые отвечают за обучение врачей, планирование времени и определение приоритетов, поддержат ее, выделив ресурсы, необходимые для достижения успешного результата.

Я следила за систематическими обзорами в области заболеваний. Я начала с гипертонии — высокого артериального давления, — потому что этот недуг встречается очень часто. По данным Всемирной организации здравоохранения, в 2015 году каждый четвертый мужчина и каждая пятая женщина во всем мире страдали от гипертонии. Так много пациентов, но при этом так мало соответствующих исследований. До сентября 2017 года только шесть контролируемых исследований оценивали влияние концепции SDM на взрослых с гипертонией таким образом, что это можно было включить в обзор. Мероприятия были разнообразны: от обучения медицинских работников, помощи пациентам в принятии решений и их инструктажа до предоставления пациентам информационных брошюр. Я была в замешательстве по поводу последнего средства массового образования — относилось ли оно к SDM? Брошюра — лучше, чем ничего. Это могла бы быть замечательная брошюра, но она не была интерактивной, ее чтение не предполагало никакого взаимодействия с врачом.

Результаты были плачевными. Только в одном исследовании сообщалось, что после вмешательства пациенты чаще участвовали в процессе совместного принятия решений. А что насчет улучшения состояния здоровья? Артериальное давление участников экспериментальной и контрольной групп не различалось.

Мне было интересно, как концепция SDM повлияет на людей, страдающих, например, синдромом запястного канала или грыжей межпозвоночного диска. Это наиболее распространенные травмы, возникающие на рабочем месте. На них приходится почти 30% всех компенсационных расходов. В обзоре были рассмотрены почти 200 исследований, посвященных концепции SDM и клиническим результатам пациентов с различными заболеваниями опорно-двигательного аппарата. К сожалению, ни одно исследование не сравнило две группы — контрольную и экспериментальную, в которой применялась бы концепция SDM. Ни в одном исследовании не измерялись такие показатели, как качество жизни пациентов, финансовые траты, физическая боль или инвалидность. Возможно, было бессмысленно ожидать, что концепция SDM повлияет на затраты и инвалидность. Точно так же мы не ожидаем, что она улучшит глобальное здравоохранение и принесет мир во всем мире.

Рандомизированные контролируемые исследования, в которых участвовали 1065 мужчин, принимавших решения о скрининге рака предстательной железы, показали, что те, в чьем лечении имела место концепция SDM, знали больше и в течение короткого периода времени имели более высокое качество жизни, чем мужчины, получавшие обычную медицинскую помощь. Но в ходе трехмесячного наблюдения влияние на качество жизни практически сошло на нет.

Майкл Сахиб Кашаф, Элизабет Макгилл и Закари Бергер из Школы медицины Джона Хопкинса сообщили о связи между концепцией SDM и улучшением качества принятия решений, знаний пациентов и восприятия риска пациентами при диабете 2-го типа. Однако они не смогли связать концепцию SDM с контролем гликемического индекса (контролем сахара в крови) или с приверженностью к лечению, удовлетворенностью пациентов или улучшением их качества жизни.

Однако что означает фраза в статье или плане лечения: «Концепция SDM была реализована»? Означает ли это, что были выполнены предварительные условия для реализации концепции SDM, что была предложена современная помощь в принятии решений или что пациенты получили информационную брошюру? Если бы концепция SDM была чашкой кофе, то это был бы кофе из свежемолотых зерен премиум-класса или растворимый сублимированный?

В ответ на этот вопрос Глин Элвин и Адриан Эдвардс пытались стандартизировать концепцию SDM. Они создали сетку вариантов, сводную таблицу, позволяющую быстро сравнивать варианты на основе часто задаваемых вопросов пациентов. Она маркируется как «упрощение совместного принятия решений» и доступна для ознакомления, так что вы можете взять ее с собой на следующий прием к врачу.

Эта идея соответствует моей рекомендации применять метод «Спросите меня о важном», который служит стимулом для пациентов интересоваться рисками, преимуществами и альтернативами.

Сетки вариантов короткие, их язык относительно прост, и ответственность за использование сеток лежит на медицинском работнике. Врачи сообщили, что сетки облегчили процесс объяснения вариантов пациентам. Сетки вариантов начали широко использоваться в Великобритании.

Пациенты, которые их использовали, часто меняли свои предпочтения в лечении или процедурах — обычно в пользу вариантов более высокого риска. Сетки вариантов проходят тестирования на различных группах населения с разным уровнем медицинской грамотности. Я думаю, что результаты будут положительные. Я также считаю, что широкое распространение концепции SDM похоже на путь Сизифа: оно сопровождается множеством препятствий.

Обсудите с коллегами

11:00

Исчезновение лягушек из-за смертельной болезни влечет вспышки малярии среди людей

PRO SCIENCE
09:00

Большой якорь римских времен поднят со дна у берегов Англии

PRO SCIENCE
27.09

Динозавры России. Прошлое, настоящее, будущее

PRO SCIENCE
27.09

Химики поняли, как увеличить срок годности лекарства от эпилепсии

PRO SCIENCE
26.09

Путеводный нейрон

PRO SCIENCE
26.09

Найденной в Висконсине долбленой лодке оказалось три тысячи лет

PRO SCIENCE
Застенчивость