Интенсивная терапия

Издательство «Эксмо» представляет книгу шотландского врача Гэвина Фрэнсиса «Интенсивная терапия. Истории о врачах, пациентах и о том, как изменила их пандемия».

Гэвин Фрэнсис работал хирургом на четырех континентах, был врачом в Антарктическом управлении Великобритании, врачом скорой помощи, а также врачом общей практики. Его книга «Путешествие хирурга по телу человека» стала бестселлером и «Книгой года» по версии Британской медицинской ассоциации. Свою новую книгу «Интенсивная терапия» он посвятил вирусу, который в 2020 году изменил глобальную и местную экономику, организацию здравоохранения, перемещения из одной страны в другую и вообще всю привычную жизнь. В ней он описывает эволюцию пандемии с момента, когда появились первые сообщения о заболевших, до изобретения вакцины. Гэвин Фрэнсис столкнулся с коронавирусом уже в качестве врача общей практики. Он много работал с самыми разными людьми: своими пациентами в больнице, пожилыми людьми в доме престарелых, бездомными в общественных организациях. Видел, как вирус проявлялся у того или иного человека, насколько изоляция повлияла на людей, как его коллеги реагировали на постоянно меняющиеся условия. «Интенсивная терапия» — это рассказ доктора Фрэнсиса о самых тяжелых и непредсказуемых месяцах в его карьере и его размышления о последствиях пандемии, обрушившейся на общество и систему здравоохранения.

Предлагаем прочитать фрагмент книги.

В первую неделю марта в центре оказания неотложной помощи Уэст-Лотиана стало ясно, как много людей каждую неделю прибывает из Италии в Великобританию. Любители покататься на лыжах возвращались домой, у многих были кашель и температура. Заболеваемость стремительно росла. Мы достигли фазы развития инфекционной болезни, когда вирусные частицы стремительно размножаются внутри организма, вызывая заметные симптомы. Среди пациентов, с которыми я связался по телефону, был мужчина, прилетевший днем ранее с юга Франции. Его беспокоили головная боль, ощущение сильной слабости и жар. Согласно рекомендациям, я не должен был рассматривать его как потенциального коронавирусного пациента, поэтому сказал ему, что официальной необходимости в карантине нет. Однако от этого совета мне стало не по себе, поэтому я попросил пациента оставаться дома и не ходить на работу минимум неделю.

Среди моих пациентов была семья, которая только что вернулась из отпуска в Альпах. Из симптомов у них были сильная слабость и жар. Судя по расположению места их отдыха, они находились в зоне риска, поэтому я выписал им направление на тест. Я направил официальную форму в органы общественного здравоохранения, но врачам общей практики не сообщали, у кого тест был положительным, а у кого — отрицательным¹.

В компьютерную систему, где врачи видят всю информацию о пациенте, делают записи о каждой консультации и выписывают направления к узким специалистам, в начале марта добавили новые коронавирусные коды. Идея была в том, чтобы помечать всех больных коронавирусом специальным кодом, что позволило бы отслеживать скорость распространения заболевания, а также определить рабочую коронавирусную нагрузку врачей общей практики. На тот момент код «даны рекомендации по 2019-nCoV» был единственным, который я мог часто использовать.

По официальным данным, мы всё еще находились в фазе сдерживания распространения инфекции. Об этом говорилось в СМИ и бюллетенях для врачей общей практики, рассылаемых органами общественного здравоохранения. Это означало, что мы не могли самостоятельно брать у пациентов мазок на COVID-19 и власти сами «проверяли и отслеживали» всех подозрительных людей, прибывших из мест с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой, и изолировали их от общества. Однако число новых случаев росло настолько стремительно, что для дальнейшего сдерживания заболеваемости понадобились бы сотни специалистов, которые могли решать по телефону, кого оставить в покое, кого изолировать, а кого отправить на тест. Кроме того, нам требовалось еще несколько сотен сотрудников, которые могли бы отслеживать всех, кто контактировал с заболевшими. Тестирование людей, прибывших из мест с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой, было организовано в Эдинбурге Региональным отделением инфекционных заболеваний.

Однако теперь страх не без оснований распространялся среди населения, и ситуация становилась крайне серьезной. Один из моих пациентов, водитель такси по имени Эдди, работал по нулевому контракту: он платил большую сумму за аренду автомобиля и весь день возил пассажиров.

— Я не могу позволить себе не работать две недели, — сказал он. — Если я не буду работать две недели, стану банкротом. А еще бездомным, потому что мне будет нечем платить за жилье.

Как врач я привык успокаивать и подбадривать своих пациентов, но в ситуации развивающейся пандемии не мог утешить никого.

Одна пожилая дама попросила меня написать письмо в ее страховую компанию, чтобы ее вернули домой из поездки, но я ответил, что, пока правительство не изменит рекомендации, письмо не будет иметь никакого значения. Она огорчилась. Другой мой пациент, ученый, работавший в лаборатории с коллегами со всего мира, пришел в клинику с жалобами на сильную головную боль (он сказал, что его словно ударили молотком по лбу), температуру выше 39 градусов и кашель. Он не был в Италии, но его жена на днях вернулась из Болоньи, а некоторые коллеги недавно прилетели из Китая. Я был вынужден сказать ему, что, согласно действующим правилам, у меня нет оснований направлять его на тест, поскольку он сам не был в странах с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой.

Прослушав его грудную клетку стетоскопом, я понял, что у него, похоже, развивается тяжелая пневмония, поэтому направил на флюорографию. В местной больнице стали просить пациентов с кашлем и температурой, сидящих в очереди на флюорографию, надевать маску. «Но радиограф не был в маске», — позднее сказал мне мой пациент. Он изолировался на две недели в одном доме с женой, однако у нее не появилось никаких симптомов. Оглядываясь назад, я почти уверен, что у него был COVID-19, но это была моя первая встреча с этим опасным и капризным вирусом, который поражал людей по-разному и держал всех в неопределенности.

Ко мне обращалось всё больше пациентов с подозрением на COVID-19. Хотя у них были классические симптомы, ни один не соответствовал строгим национальным критериям тестирования. Мне было ясно, что вирус свободно циркулирует среди населения: сантехник с кашлем и температурой, женщина со рвотой и жаром, вернувшаяся с паломничества в Саудовской Аравии, и т. д. Нам продолжали говорить, что на тесты нужно направлять только тех, кто прилетел из Италии и Восточной Азии. В новостях утверждали, что распространение вируса удается сдерживать, но, зная о плохом доступе к диагностическим тестам и жалобах многих людей на кашель и высокую температуру, я понимал, что ситуация гораздо хуже, чем нам внушали.

Смотря новости, я удивлялся непривычным, но необходимым мерам, которые принимала Италия: организация полевых коронавирусных больниц, драконовские ограничения и нормирование доступа к отделению интенсивной терапии. Когда-то я учился вместе с военными врачами, чтобы получить диплом по медицине катастроф. Нам рассказывали, как строить импровизированные больницы, выделять в больницах чистые и грязные зоны, планировать экстренную массовую вакцинацию, а также организовывать поставки медицинского оборудования. Мне казалось невероятным, что все эти меры теперь принимаются так близко от моего дома, в стране, где медицинская система не хуже (если не лучше) нашей.

Первая смерть от коронавируса в Великобритании была зафиксирована 5 марта. Умерла пожилая женщина, заразившаяся COVID-19 внутри страны. Люди начинали осознавать серьезность кризиса, но даже я, врач, который читал все бюллетени органов общественного здравоохранения, не понимал реальных масштабов бедствия в стране. В субботу, 7 марта, когда число заболевших в Великобритании превысило 200, я встретился с друзьями. Многие из них были врачами, и мы шутили о том, что нам надоело соприкасаться локтями, вместо того чтобы пожимать руки. Я стоял в углу переполненного паба: множество людей пришло посмотреть регбийный матч Англия — Уэльс. После этого мы пошли на концерт в «Ашер-Холл» — концертный зал вместимостью 2200 человек. Толпы людей пели и обнимались, стараясь хотя бы на один вечер забыть о COVID-19.

Мы с коллегами знали, что вирус рядом, потому что видели множество пациентов с подозрением на него, но чувствовали себя нормально. Мы надеялись, что пресса преувеличивает его опасность и у нас может быть иммунитет, поскольку на работе регулярно сталкиваемся с различными коронавирусами. Я знал, что вирус реален и распространяется, но все мои пациенты с подозрением на него лечились дома. Тоненький голосок в моей голове с надеждой говорил, что СМИ, возможно, преувеличивают.

На следующий день, 8 марта, на всем севере Италии ввели режим самоизоляции, но британцы продолжали возвращаться оттуда домой, и их не помещали на карантин. Нам рассказывали страшные истории о том, что в больницах Ломбардии недостаточно аппаратов искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и что операционные экстренно переоборудуют в отделения интенсивной терапии. Меня это особенно пугало, потому что в Ломбардии много больниц, а число аппаратов ИВЛ на душу населения выше, чем в Великобритании.

Брат моей жены хотел вернуться домой в Ломбардию с юга Испании и загрузил все вещи в свой фургон, намереваясь ехать на машине два-три дня. Однако он понял, что из-за ухудшения ситуации с вирусом его могут не пропустить через границу на автомобиле, поэтому ему пришлось добираться на общественном транспорте. Он провел 8 марта, размещая вещи на чердаке своего арендодателя (он собирался забрать их, когда всё утихнет), а затем сел на поезд из Кордовы в Барселону. По его словам, на улицах до сих пор было много людей. Они целовались и держались за руки, когда он шел среди них в маске и перчатках. Он ожидал поезда из Барселоны в Марсель в самом углу вокзала, стараясь держаться от других людей на максимальном расстоянии.

В Ницце он увидел других итальянцев в масках и перчатках. Они стремились как можно быстрее вернуться домой, и многим нужно было заботиться о других членах семьи. Местные дети смеялись над их масками и перчатками, обзывая китайцами.

Граница с Италией была закрыта (это шокировало после стольких лет открытых границ внутри Шенгенской зоны), но моему шурину достаточно было предъявить итальянский паспорт и указать в декларации, что у него в Италии семья, чтобы его пропустили.

Ему пришлось проехать на двух поездах, чтобы добраться от границы до Генуи, где полицейские оказались неожиданно дружелюбными и внимательными. По его словам, везде царила атмосфера товарищества и упорства перед натиском кризиса. Из Генуи он добрался на пустом поезде до своей деревни. Он провел две недели в подвале родительского дома, полностью избегая контакта с родственниками, пока не убедился, что здоров.

К 9 марта некоторые участки севера Италии были отнесены к категории 1 — это означало, что любой, кто недавно там побывал, обязан находиться на карантине 14 дней даже при отсутствии симптомов. Американская журналистка, работавшая в Ломбардии, прилетела в Международный аэропорт имени Джона Кеннеди в Нью-Йорке и написала в социальных сетях, что, к ее удивлению, ее спокойно пропустили и никто даже не спросил, откуда она прилетела и есть ли у нее жар. Британские газеты писали чушь о предполагаемом жестком карантине в Италии, хотя люди могли спокойно покидать страну.

Эпидемиолог Макс Розер начал публиковать в интернете графики, показывающие пользу мер по сдерживанию распространения вируса, хотя было понятно, что в итоге он неизбежно доберется до всех. Он показал две кривые: первая, похожая на Гималаи, показывала, как вирус будет распространяться без ограничений, а вторая, напоминающая возвышенность Саут-Даунс², иллюстрировала, как будет вести себя вирус при соблюдении экстремальных мер социального дистанцирования. На обоих графиках число заболевших было одинаковым, но на втором подъем к вершине и спуск были гораздо более плавными, и это означало, что система здравоохранения не будет перегружена на пике пандемии.

На следующий день всю территорию Италии отнесли к категории 1. В тюрьмах начались бунты из-за запрета на посещения. Заключенные боялись, что поредевший тюремный персонал оставит их умирать. Среди людей стали распространяться истории об итальянских домах престарелых, брошенных сотрудниками из-за вируса. Говорили, что военные приходили туда и находили их обитателей мертвыми в постелях.

Мы, эдинбургские врачи общей практики, получили электронное письмо от Регионального отделения инфекционных заболеваний, в котором его сотрудники просили нас не обращаться к ним за советом. Число звонков от врачей общей практики, которые беспокоились о своих пациентах, приехавших в места с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой или возвратившихся из них, было огромным.

Нам пришло еще одно письмо с распоряжениями о том, как следует поступать с больными COVID-19, находящимися в горах и на островах, и объяснениями, как перевозить пациентов с островов в больницы Абердина или Инвернесса, обеспечив их изоляцию. Всё это казалось мне чем-то нереальным и невыполнимым. Было интересно, сколько людей, составлявших этот протокол, действительно сталкивались с транспортировкой людей с островов. Вынужденная близость к больным во время многочасового ожидания парома или вертолета, логистические трудности, связанные с погодой, перегруженность островных медицинских учреждений… Шесть или семь человек должны были работать вместе, чтобы подготовить площадку для посадки вертолета или самолета. Тем временем в Италии пациенты с коронавирусом лежали в больничных коридорах.

Проснувшись 10 марта, я увидел в WhatsApp сообщение от коллеги. Хотя мы уже встречались со множеством подозрительных случаев в нашей практике, первые несколько случаев COVID-19 в Эдинбурге были официально подтверждены. Все эти пациенты вернулись из Италии. У них были лихорадка, головная боль в области лба и сухой кашель. Мы все ожидали этой новости, но она всё равно стала для нас пощечиной. Всё в нашей работе должно было измениться.

Самолеты до сих пор летали из Италии и Франции. На сайтах обеспокоенным людям советовали звонить своему врачу, а мы, врачи общей практики, каждое утро просматривали электронные письма, чтобы узнать, что изменилось.

Защитные костюмы нужно было оставить персоналу больниц и врачам скорой помощи, работающим с больными коронавирусом. Я стал чаще просыпаться по ночам и прокручивать в голове рекомендации, которые давал пациентам в течение дня.

Правильно ли я поступил, сказав кому-то остаться дома? Как наша клиника справится с таким потоком пациентов, если персонал уже начал уставать?

В клинике мы решили сократить число очных консультаций вдвое и занять освободившееся время телефонными. Мы ввели новый код для ведения медицинских записей: «Телефонная консультация в связи с ограничениями по COVID-19». Тем не менее мы с коллегой совершали по пять визитов в день к немощным пожилым людям, которые не могли выходить из дома. Это одни из самых одиноких людей в нашем сообществе. Им всем больше 85 лет, и все они с тревогой спрашивали о вирусе, пытаясь своими вопросами измерить наш уровень беспокойства.

В тот день многие мои пациенты шутили о приближающемся «коронагеддоне», но только один человек обратился к нам с жалобами на сухой кашель, усиленное потоотделение и температуру выше 39 °C. Он жил один и не выезжал за границу несколько месяцев. Я сказал ему оставаться дома как минимум неделю и попросить друзей закупить ему продукты и оставить их на пороге. Я пообещал перезвонить ему через неделю и попросил незамедлительно связаться со мной, если ему станет тяжело дышать. Тогда пабы еще были открыты, и вечером мы с коллегами собрались в одном из них. Нам казалось, что мы на пьяном военном совете. Мы делились историями о коронавирусных пациентах в больницах и идеями о том, как защитить нашу традиционную практику. Я вспомнил собрания по поводу свиного гриппа в 2009 году, но они были совсем другими, и угроза казалась далеко не такой реальной.

1. Так было до августа, пока новая система, связанная с национальными клиническими данными, не начала информировать врачей общей практики о результатах тестов на коронавирус их пациентов. — Прим. авт.

2. Одна из четырех областей отложений мела в Южной Англии. Простирается с востока Гэмпшира, через Суссекс и достигает наибольшей высоты в скалах Бичи-Хед. Это новейший национальный парк Англии, образован 31 марта 2010 года.