Сложности диагностики

Министр Максим Топилин на заседании Общественного совета при Министерстве труда и социальной защиты назвал проект по внедрению системы долговременного ухода одним из важнейших. По словам министра, решение этой задачи требует взаимодействия с общественниками и ее обсуждение будет продолжаться весь год.

Напомним, вице-премьер Татьяна Голикова на заседании Совета при правительстве РФ по вопросам попечительства в социальной сфере заявила, что на первом этапе реформы психоневрологических интернатов (ПНИ) будет проведено переосвидетельствование всех постояльцев ПНИ. По словам Максима Топилина, 40-45% пациентов ПНИ потенциально может быть выведено на сопровождаемое проживание.

Своим мнением о планах правительства провести реформу ПНИ с «Полит.ру» поделился кандидат психологических наук, руководитель отдела медицинской психологии Научного центра психического здоровья РАМН, доцент кафедры нейро- и патопсихологии факультета психологии МГУ им. М. В. Ломоносова, заведующий кафедрой криминальной психологии факультета юридической психологии Московского городского психолого-педагогического университета Сергей Николаевич Ениколопов.

Сергей Ениколопов

Психодиагностика, которая будет проводиться, связана в первую очередь с постановкой диагноза. И это достаточно сложная и серьезная задача. Можно ли квалифицированно поставить диагноз такому количеству человек? Насколько я понимаю, задача, которую ставит правительство, заключается в том, чтобы вычленить тех больных, которых можно перевести на амбулаторный учет, которые могли бы жить в патронажной семье. В общем, дать какому-то количеству человек уйти от ужаса интернатов. У нас, к сожалению, с советских времен психиатрия традиционно финансировалась по остаточному принципу, а с ПНИ ситуация еще хуже.

Никакие ужасы существующих сегодня больниц, в которых тоже, безусловно, имеется огромное количество проблем, не идут в сравнение с ПНИ, там все еще гораздо хуже. Самый яркий пример: Свирьлаг, описанный Солженицыным как один из ужаснейших лагерей ГУЛАГа, до последнего времени был перепрофилирован даже не в ПНИ, а в областную психиатрическую больницу. И только усилия Православной церкви, которая потребовала вернуть себе храм, позволили это изменить. Она там чуть ли не новую больницу построила, чтобы только вывели оттуда больных. Но больше пятидесяти лет, после того как кончилась эта лагерная структура, не приходила в голову простая мысль: «Если этот лагерь признан одним из худших, как туда можно помещать больных?». Такой яркий пример отношения. И в этом плане хорошо, что взялись с хвоста, а не с головы, с отстающих. Хотя и у головы, у обычных больниц, тоже есть масса проблем.

Главная проблема, которая возникает в связи с поставленной задачей провести диагностику постояльцев ПНИ, заключается как раз в комиссиях, которые будут эту диагностику проводить. Потому что это не тривиальная постановка диагноза. Это попытка посмотреть на перспективы, обнаружить, какие позитивные возможности есть у пациента, есть ли какая-то возможность для социализации. Обнаружить сохранные части его психики.

На этих больных, может, никто и внимания не обращал. Их положили, они получают какие-то препараты. Тут появляется комиссия, которая начинает смотреть под другим углом. Подчеркну, самое важное в этой ситуации – то, что изменилась задача. В любой больнице ставится диагноз. Здесь же, если судить по заявлению госпожи Голиковой, диагноз будет ставиться для того, чтобы определить, как дальше сформулировать задачи на социальное функционирование.

Это глобальная задача. И поэтому к ней можно было бы относиться скептически, мы не знаем, достаточно ли у нас социальных работников, психологов. Психиатр выписал таблетки и ушел. Ну потом вернулся, проверил, как идет лечение. Но этих людей нужно влить в социум, за это время они растеряли социальные навыки. Даже долго полежав в обычной больнице, человек теряет многие навыки. Как после перелома учат ходить, так и этим людям надо восстанавливать социальные функции. Конечно, этим людям в большинстве случае требуется сопровождение. Эта задача требует большого количества специалистов. А подготовка, переподготовка и труд специалистов стоит денег.

Когда Голикова разъясняла задумку, она употребляла такие правильные слова, как система патронажа. Но когда ты знаешь, что этого еще нет, что нужно выстраивать настоящую, очень сложную службу, эта задача хоть и выглядит правильной, но выглядит и очень масштабной. Это не одномоментная акция. Мы хотим, чтобы больше людей смогло вернуться в социум, но мы одновременно не хотим, чтобы они стали бездомными, чтобы они совершили суицид.

Я вам больше скажу, NIH, американский Национальный институт здравоохранения, не дает исследовательские гранты на изучение хронически больных или долго болевших подростков, если в этот грант не включен психотерапевт, который отвечает за когнитивно-бихевеоральную терапию этих подростков. Потому что эти подростки многое пропустили, пока болели и лежали в больнице. Нужно научить их здороваться за руку, сморкаться в платок, а не в кулак. Научить, что если кассирша сразу не дала сдачу, не надо просто разворачиваться и выходить из магазина. Таких социальных навыков огромное количество. Это достаточно сложная задача и для более благополучных людей. А тут стоит задача научить людей, которые годами этого не знали.

К сожалению, у меня нет надежной статистики, но в ПНИ достаточно много людей, не лишенных дееспособности. И именно этих людей надо в первую очередь возвращать к социальной жизни. Помимо вопроса социального сопровождения, возникает и вопрос жилья. Нельзя же просто выкинуть постояльца ПНИ на улицу. Все это должны решать эти комиссии: как, где, каким образом. Есть традиционная схема, при которой в ПНИ попадают из детдома. На первом этапе требуется определить, кто наиболее просто может быть возвращен в социум. Те, кто лишен дееспособности, на первом этапе все равно останутся в ПНИ, сразу закрыть их мы не сможем.

За двадцать лет это, вероятно, возможно, за двадцать лет можно и специалистов подготовить. Но одномоментно закрыть все ПНИ невозможно. И в связи с этим есть и параллельная задача, чтобы ПНИ были превращены из гадюшника во что-то более-менее приемлемое. Чтобы не читать постоянно, что загорелся психоневрологический интернат. Больницы не горят, а ПНИ горят постоянно, это значит, что там проводка была проведена с лампочкой Ильича.

С любезного разрешения режиссёра, основателя и президента фонда «Выход в Петербурге», создателя центра обучения, социальной абилитации и творчества для людей с аутизмом «Антон тут рядом» Любови Юрьевны Аркус «Полит.ру» публикует ее реакцию на заседание Совета по вопросам попечительства в социальной сфере, которую она выложила в своем Facebook.

Любовь Аркус

Вчера было заседание Совета по вопросам попечительства в социальной сфере при правительстве РФ. На нем обсуждалась тема реформы психоневрологических интернатов (ПНИ).

Мы получали от коллег и друзей во время заседания радостные весточки: о том, что глава Совета Голикова отменила 50 миллиардов на строительство новых ПНИ, о том, что она недвусмысленно заявила свою позицию по поводу необходимости реформы. Говорят, что блистательный доклад сделала Елена Клочко: и говорила она не про метраж палат, ремонт и состояние тумбочек – а о главном: о преступном нарушении Прав человека.

Такой ход заседания не мог не вызывать радости.
Однако вот пришел пресс-релиз. И в нем про 50 миллиардов ничего нет. И про реформу тоже ничего нет. Зато есть решение о том, что подопечные интернатов в России пройдут экспертизу на предмет их дееспособности, состояния психического здоровья, и – соответственно – легитимности их пребывания в ПНИ.

У меня есть вопросы.

1) КТО будет проводить экспертизу? Если те же самые психиатры, которые выписывали путевки в ПНИ; те самые, кто по-прежнему называет аутизм детской шизофренией и прописывает детям галоперидол; те самые, кто комментировал открытие нашего Центра тем, что «не нужно давать ложной надежды родителям». За все годы (сначала Антон, Рината и весь их круг, потом мамина болезнь, потом 8 лет работы с Фондом) я встретила несколько умных, образованных людей в этой профессии. И среди них самый главный для меня человек, безвременно погибший в 2014 году доктор Либин, как раз и объяснял мне, что экспертиза и диагностика требует длительного наблюдения, тонкого инструментария. Что это самая сложная часть профессии, доступная очень немногим. И именно в этой части совершаются главные ошибки.

2) СКОЛЬКО ВРЕМЕНИ потребуется для этой экспертизы? Учитывая необходимость длительного наблюдения. Учитывая необходимость должного уровня компетенции. Учитывая, что по статистике сегодня 160 000 тыс. человек находятся в интернатах?

3) КОГО будут диагностировать или «экспертировать»? В каком состоянии находятся сейчас эти подопечные? Мой недолгий опыт близкого наблюдения говорит о том, что большинство подопечных «загружено по макушку» психотропными препаратами. Например, Антон в интернате производил впечатление полной невменяемости, и нам потребовалось несколько лет, чтобы «разгрузить» его и преодолеть «синдром отмены». Далее, есть люди, которые попали в ПНИ «автоматом» из ДДИ – с нулевой социализацией, которая может производить и производит впечатление глубокой умственной отсталости. И для того, чтобы после всех деприваций человеку привить социальные навыки, требуется огромная работа.

4) ЧТО ЖДЕТ ТЕХ, КОГО ПРИЗНАЮТ годным для мирной жизни? Отпустят домой? В отдельных и редчайших случаях у этих людей есть дом. В еще более редчайших случаях, их в этом доме ждут. А другие – куда? Под опеку «Ночлежки»?

5) ЧТО НАМ ДАЕТ ЭТА ЭКСПЕРТИЗА, учитывая все предыдущие (на самом деле риторические) вопросы?

Мое предположение (стараюсь формулировать осторожно): эта экспертиза обречена на отсутствие результата и она ОТТЯГИВАЕТ время реформы.

Вот ссылка на проект реформы, который в августе 2017 года (полтора года назад!) был представлен министру.

Этот проект – ответ всем, кто упрекал нас в идеализме, утопизме и прекраснодушии. Нет, мы не ратовали за то, чтобы одномоментно «закрыть ПНИ». Нет, это высопрофессиональный пошаговый план, в которым расписаны этапы, полномочия и ответственность ведомств и т.д. Огромная благодарность Елене Клочко, Maria Ostrovskaya, Елена Тополева Андрей Царев Алексей Михайлюк Юрий Кац и другим незнакомым мне людям за разработку этого проекта.

Если Татьяна Голикова и вправду на нашей стороне, то эту реформу нужно начинать незамедлительно. И утвердить бюджет для стартапа. Дальше все будет только дешевле для государства.

Обсудите с коллегами

10:40

Арестованному и отстраненному от должности мэру Томска Ивану Кляйну сделали операцию в НИИ онкологии

09:38

Каждый десятый бизнес в России предупредил о закрытии в 2021 году

09:04

Жителя Якутии оштрафовали за публикацию фото Гитлера и надписей, оправдывающих нацизм

08:40

РБК: мэрия Москвы разработала на замену Telegram и Skype мессенджер с «беспрецедентным уровнем безопасности»

08:07

Жителя Кузбасса оштрафовали на 400 тыс. рублей за оправдание теракта в Новой Зеландии

07:42

Байден отменил указ Трампа и разрешил въезд в США некоторым иностранцам

Сегрегационная стратегия Сегрегационная стратегия
Сегрегационная стратегия